広尾メディカルクリニック/子宮腺筋症妊娠例＿症例G



		人体の臓器の中で良性とはいえ子宮筋腫・内性子宮内膜症子宮ほど病気という認識が疎かにされている臓器は珍しい。病気とは捉えず、出血、生理痛、頻尿、便秘、排尿痛、中には全く無症状の例も多いが、結婚すれば妊娠は当たり前の概念が強く、生理と言う出血に慣れ子宮の状態は見えないまでも曲がりなりにも自己診断を可能にし、医師側も挙児希望、温存意識にアンタッチャブルな面を感じ取り、全く語りたがらない曖昧な発言が治療のタイミングを遅らせ、又患者の転々とした病院ショッピング姿勢が高じ重症化させている様に思います。子宮の病気は全身性で、肥大すれば血液のうっ滞を招き、それに伴い血管走行の怒張変化、又、臥床が関連する血管損傷は血液の粘膜を増加させる。血液凝固因子の産生増加、蛋白の消費増加等によって身体の防御機能が低下し静脈血栓を発生させる大きな原因になる。その他よく見られる患者のリスク要素として、全身状態評価の中で頻繁にみられるものとして貧血、低蛋白性栄養不足、肥満、子宮周囲の静脈は太く怒張し、腸骨、大腿静脈、表在静脈、下腿静脈は太く薄くなり、子宮周囲臓器の癒着の加わりどこからも出血するリスクを備えている。子宮筋腫、子宮腺筋症（内性子宮内膜症）などの発生原因は不明で一般的にはホルモンに順じたホルモン治療が行われている。最初に病院で診断された病気は往々として10年以上の既往を持つものだが、それからの病魔との闘い。しかし、効果のある薬物治療は無いに等しい。手術しても或る年代になり再発しやすいと言われるが、殆んどは摘出しきれていない事が原因でそう頻繁にあることではない。手術適応患者と両者が子宮全摘に連がるリスクに接近したがらない為でホルモン説通り更年期になれば治ると稀有例を強調する。それが正しければ泣き泣き子宮をとられる患者さんもいない事になる。子宮筋腫が極端に大型なものでなければ、正常子宮は鶏卵大、約60ｇが平均でありこれを尺度に手術後の子宮を見なければならない。肥大子宮をホルモン治療で小型化すると患者は喜び薬害を避ける限界で中止する以前よりひどくなって戻ってしまう。ＬＨ－ＲＨアナログ治療薬が一般化しているが、生理が止まる事で治療過程にある印象が強いが、薬害リスクの為半年で中止、止めると以前より増してひどくなり復原する。6ヶ月が短期に少量だから薬害のリスクと無関係とは言い切れない。アメリカの婦人科学会の重鎮キリガン教授からホルモン療法、ホルモン補充療法は少量だからと言って、モラルのある医師には使える薬ではないと強く言われた事がある。近年の晩婚期に於いて妊娠を望む患者さんにとってここ10年の勝負。子宮の栄養血管は左右たった1本ずつ動脈、静脈の対からなり、卵巣もこの子宮から8割以上の血流に頼っている。アメリカで子宮全摘する場合、卵巣を残しても数ヶ月で機能も失われ退化する為、卵巣癌の発見が不可能になる事もあり卵巣も同時に摘出している所以。子宮周囲の血管怒張だけでなく尿管の膀胱入口部は子宮頚部の最も複雑な場所にあり、病変により解剖も様変わり、その上癒着もある再手術患者などの場合、腸管を含む事も多く完全にちかい病変部を摘出する医師は多くないのが現実である。子宮の皮に相当する層内、筋層内の血管群は子宮筋腫の肥大に伴って筋腫を囲む周囲に突き上げられ筋腫核相互の間にはあるが、子宮筋腫そのものの内部には無いに等しい。大学病院、大型の総合病院等で子宮全摘を告げられた患者さんの気持ちはよく理解できるが、子宮保存手術は外科的技術により症状発生源、再発の素になる全ての筋腫等を摘出し本来の子宮の生理的機能を温存し正常子宮に近づけることを目的としている。子供を産む・産まないに関わらず一生正常機能を持った臓器として保存をモットーとしているので、病気を重症化しない適応期内に受ける手術である事は言うまでもない。肝臓癌等で花火の如く次々と転移していく死をも覚悟しなければならない重度な病気。放射線、抗癌剤治療は別にして温熱治療、「動脈塞栓術ＵＡＥ」、「集束超音波療法ＦＵＳ」等はどうせ死ぬので少しでも食い止めようとする方法、壊死で止めると考える。子宮動脈を塞ぎ子宮の栄養を断つ。超音波の振動エネルギーを熱にして患部を焼く。まだ若い将来かけた女性が子宮を"壊死""ミイラ化"させる訳だが、小型しているうちに対処する事を見極める事が必要である。大きいもので壊死組織は将来問題を残す。本来外科医立場は機能を失った病巣、壊死組織を体内に残さず除去摘出する事。壊死組織は残った細胞を新しい細胞の侵入を阻止し、感染を言う悪条件を怠起することになり、癌発生原因とも考えられている。その場合むしろ全摘が正しい方法と異論はない。正しいと考えるなら世界中の婦人科が全摘前に拳って採用しないはずが無い。近年その療法を行った患者が訪れるがMRI画像で黒色化し子宮は大きく写し出されている。腹腔鏡下手術においても限界があり複雑なものは不可能である。又、様々な治療法を含めその対象は、全ての患者に対して対応できるものではない。ＭＲＩ画像は超音波エコーやＣＴと異なり人体の解剖通り子宮の状態をほぼ正確に知らせてくれるので無駄な日数を費やしたり血液検査データを握りしめて歩くよりＭＲＩのコピーの画像の一部を数枚持ち歩く方が健全であり医療を受ける患者の必要条件とされる時代であると思う。急がなければ年齢は待ってくれないという事であろうか。少子化時代、産婦人科医の医師不足は深刻だがその本当の理由はベビーブーム時代には産婦人科医は十分いたが、医師は万能、神ではなくあまりにもハイリスクは手術の為に医師に敬遠されてるのが現状と考える。その証拠にアメリカでは出世率が上昇しているのに産婦人科医の減少は日本以上と耳にする。ニューヨーク、ワシントン等の大都会で出産は1泊入院、帝王切開手術は4日入院と聞く。出産に際して産婦人科医、小児科医、麻酔医をワンセットで24時間拘束、高額だが安全、早期解決を重視する医療として納得できる。昭和の初め医療も乏しい時代どこの家族も2～3人の兄弟、姉妹は当たり前であり現代でも多くの国の未開発地域、衣食住すら困窮し石鹸、風呂、シャワーも無い不潔状態にも関わらず子供だらけ。これと医療先進国の大きなギャップは真剣に考えてみる必要がある。確かに手術で病巣を摘出したり、体外受精などは文化的ではあるが生命誕生には文化、医学は余計なことをしているのかも知れない。野生の動物の中には医者はいない、人類も神が動物のようにこの世に送り出されたのかも知れない。私はホルモン、薬物治療を全く行わない全て重症患者の子宮保存に全力を尽くしている。子宮筋腫手術もユニークであるが、その結果事実は手術前後のＭＲＩ画像での対比で明確にしている。又、手術後にＭＲＩ画像のコピー等の解説したものや検査データ等のファイルを手渡している。中でも非常に困難とされる子宮腺筋症（内性子宮内膜症）等の子宮保存手術は特別な手術法で症状の改善のみならず手術後の出産例は世界でも報告例をみていない。子宮腺筋症は子宮が硬く妊娠しても流産を繰り返すことが多く最終的に子宮全摘に終わっている。最近ネイチャー誌のニュースレターにニューヨークの研究グループが5・6年前から子宮移植手術の動物実験を重ね実行していると伝えている心臓、肝臓、腎臓、顔の移植に次ぐものでまだ不成功に終わっている。子宮全摘をされ妊娠分娩を切望する患者の為に死者からの提供を受けるもので実際に7ヶ月まで子宮移植に成功したが血栓などの問題で全摘に至っている。仮に成功しても一生発癌性が強いとされる免疫療法剤を投与し続けなければならず、それを避けるため第一子をもうけた後即子宮全摘を行い薬害のリスクを断つと言う。あと5･6年先に実現の可能性をみている。子宮全摘をする一方で子宮移植の努力は最終治療として全摘で終えている不本意さを示している。彼等は子宮全摘に対して卵巣を残すからホルモンがあり女性に代わりはないと言う。子宮の血管に殆ど依存している卵巣は子宮をとればどうなるかという事を説明しない。又、以前サンフランシスコ大学の女医ビッキー先生が"ノウモア　ヒステレクトミー"「子宮全摘を止めよう」と本を出版しベストセラーになった。全米の騒ぎとして問題を投じたが、温存手術をする産婦人科医でもなくその後が続かなかった。9.11で戦争を仕掛け後味の悪さで終わるミニバンでもあった。

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